Die vaskuläre Demenz (VaD) entsteht durch zerebrale Ischämien und ist mit etwa 20 % aller Demenzerkrankungen die zweithäufigste Demenzform nach der Alzheimer-Demenz. Bisher ist kein spezifisches Medikament zur Behandlung von VaD zugelassen, weshalb häufig auf "Off-Label"-Anwendungen von Acetylcholinesterase-Inhibitoren (AChEi) zurückgegriffen wird. Angesichts dieser Herausforderungen rückt die Forschung zu alternativen Therapieansätzen, insbesondere die Anwendung von Ginkgo-biloba-Extrakten, in den Fokus.
Ginkgo Biloba: Ein vielversprechendes Mittel bei kognitiven Störungen?
Ginkgo-biloba-Extrakte werden seit langem zur Behandlung kognitiver Funktionsstörungen eingesetzt. Eine systematische Überprüfung von Studien untersuchte, ob Ginkgo-haltige Präparate die Beschwerden von Menschen mit Alzheimer-Demenz lindern können. Die Teilnehmer der Studien erhielten entweder Ginkgo, ein Scheinpräparat (Placebo) oder ein anderes Medikament.
In den Studien wurde in erster Linie ein bestimmtes Ginkgo-Präparat mit dem Extrakt EGb 761 untersucht. Die geprüften Dosierungen lagen zwischen 60 mg und 600 mg pro Tag. Die meisten Teilnehmerinnen und Teilnehmer hatten eine leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz. Die insgesamt etwa 60 Studien liefen über maximal ein Jahr.
Die Studien prüften, ob der Ginkgo-Extrakt die Gedächtnisleistung verbessert hatte und ob die Teilnehmenden alltägliche Aufgaben wie Einkaufen, Körperpflege oder Haushaltsarbeiten wieder besser erledigen konnten. Die Studien zeigten, dass sich bei den Teilnehmenden, die den Ginkgo-Extrakt in höherer Dosierung (240 mg pro Tag) einnahmen, die Gedächtnisleistung verbessern kann. Zudem konnten sie alltägliche Tätigkeiten wie Haushaltsarbeiten oder die eigene Körperpflege zumindest vorübergehend wieder etwas besser bewältigen. Diese Wirkungen zeigten sich jedoch von Studie zu Studie unterschiedlich stark. Daher lässt sich nicht eindeutig sagen, bei wie vielen Menschen Ginkgo tatsächlich wirkt und wie bedeutsam dieser Effekt ist. In der Dosierung von 120 mg pro Tag zeigte der Ginkgo-Extrakt keine eindeutige Wirkung auf die Alzheimer-Symptome.
Die Studien geben auch Hinweise, dass sich psychische Symptome lindern könnten. Die Anwendung des Mittels verringerte anscheinend auch die emotionale Belastung der Angehörigen. Nebenwirkungen zeigten sich bei den Teilnehmenden, die Ginkgo-Präparate nahmen, nicht häufiger als bei denen, die ein Scheinmedikament erhielten. Dennoch brachen mehr Personen die Ginkgo-Einnahme wegen Nebenwirkungen ab als in der Vergleichsgruppe. Möglich sind beispielsweise Magenprobleme oder Kopfschmerzen.
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Es ist nicht auszuschließen, dass Ginkgo-Präparate Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln haben können. So wird vermutet, dass Ginkgo die Wirkung gerinnungshemmender Medikamente verstärken kann - dazu gehören zum Beispiel ASS (Acetylsalicylsäure) und Warfarin.
Meta-Analyse bestätigt positive Effekte
Eine Metaanalyse mit rund 2500 Studienteilnehmer*innen zeigte signifikante Effekte auf Kognition und Alltagsfunktionen.
Ginkgo Biloba Extrakt EGb 761
Die Leitlinienautor*innen haben aktuell erschienene Studien gesichtet, die Ergebnisse zusammengetragen und auf dieser Basis Empfehlungen für den Einsatz von Ginkgo biloba in der Demenztherapie gegeben.
Demnach besteht (starker) Konsens für Ginkgo-biloba-Extrakt EGb 761. Die Autor*innen schlagen vor:"Ginkgo biloba EGb 761 … täglich zur Behandlung der Kognition und Alltagsfunktionen bei leichter bis mittelgradiger Alzheimer-Demenz oder vaskulärer Demenz mit nicht psychotischen Verhaltenssymptomen einzusetzen."
Die Empfehlung basiert auf randomisierten placebokontrollierten Studien. Darin wurde der Einsatz des Ginkgo-Extrakts bei Alzheimer-Demenz, gemischter Demenz und vaskulärer Demenz mit leichtem und mittlerem Schweregrad geprüft.
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Die Evidenz bewerten die Autorinnen als moderat. Die Ergebnisse seien nicht konsistent in allen Studien. Zudem wurden heterogene Patientinnengruppen behandelt und unterschiedliche Tests eingesetzt. Tagesdosierungen unter 240 mg seien wahrscheinlich nicht wirksam.
Es sei davon auszugehen, dass Demenzpatient*innen eine Therapie zur Besserung von Kognition und Alltagsfunktionen wünschen.
Ginkgo biloba EGb 761 wird von den Krankenkassen bei dieser Indikation erstattet.
Studienergebnisse im Detail
GuidAge-Studie: Prävention von Alzheimer nicht bestätigt
In der großen französischen GuidAge-Studie wurden Patienten im Alter über 70 Jahre eingeschlossen, die über Gedächtnisstörungen klagten. Im Rahmen des doppelblinden Plazebo-kontrollierten Parallelgruppen-Studiendesigns wurden die Patienten im Verhältnis 1:1 auf die zweimal tägliche Einnahme von 120 mg Ginkgo-biloba-Extrakt (EGb 761) oder Plazebo randomisiert. Die Patienten wurden dann über fünf Jahre nachverfolgt. Der primäre Endpunkt war ein Übergang zu einer wahrscheinlichen Alzheimer-Erkrankung.
Zwischen März 2002 und November 2004 wurden 2854 Teilnehmer randomisiert, von denen 1406 Ginkgo-biloba-Extrakt und 1414 Plazebo erhielten. Nach fünf Jahren hatten 61 Teilnehmer der Ginkgo-biloba-Gruppe und 73 der Plazebo-Gruppe eine Alzheimer-Erkrankung entwickelt. Dies entspricht einem Hazard-Ratio von 0,84 (95%-Konfidenzintervall 0,60-1,18), das statistisch nicht signifikant war.
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Nebenwirkungen traten in beiden Behandlungsgruppen gleich häufig auf. In der Ginkgo-biloba-Gruppe verstarben 76 und in der Plazebo-Gruppe 82 Patienten. 65 Teilnehmer in der Ginkgo-biloba-Gruppe hatten einen Schlaganfall verglichen mit 60 Teilnehmern in der Plazebo-Gruppe. Blutungskomplikationen und kardiovaskuläre Ereignisse waren ebenfalls gleich häufig.
Diese sehr große und gut durchgeführte Studie zeigt, dass über einen Zeitraum von fünf Jahren Ginkgo-biloba-Extrakt nicht in der Lage ist, den Übergang von leichten kognitiven Störungen in eine Alzheimer-Erkrankung zu verhindern. Dies war unabhängig von anderen Risikofaktoren für die Entwicklung einer Demenz wie beispielsweise den APOE4-Status oder vaskuläre Risikofaktoren. Ginkgo-biloba-Extrakt reduzierte auch nicht die Mortalität oder die Häufigkeit von kardiovaskulären Ereignissen oder Schlaganfällen. Zusammengefasst wurde Ginkgo-biloba-Extrakt zwar gut vertragen, hatte aber keine therapeutische Wirkung.
Retrospektive Kohortenstudie: Reduziertes Demenzrisiko durch Ginkgo
Eine neue retrospektive Kohortenstudie untersuchte den Einfluss von Ginkgo biloba Extrakt (GbE) auf das Fortschreiten der Demenz in einem realen Umfeld anhand von Patientendaten niedergelassener Ärzte.
Die retrospektive Kohortenstudie verwendete Daten einer großen für deutsche Haus- und Fachärzte repräsentativen Gesundheitsdatenbank. 4765 Patienten, die im Zeitraum zwischen Januar 2005 und Dezember 2022 die Erstdiagnose leichte oder mittelschwerer Demenz erhielten, wurden eingeschlossen.
Die kumulative Inzidenz des Fortschreitens der Demenzschwere betrug 12,7 % bei Patienten mit GbE-Verschreibung und 22,1 % in der Vergleichsgruppe (log-rank-test p < 0,001). Die Verschreibung von GbE war mit einem signifikant verringerten Risiko (-50 %) für das Fortschreiten der Demenz verbunden (HR: 0.50; 95 % CI: 0.26-0.95), sowohl bei Patienten mit milder als auch moderater Demenz.
Die Studie liefert starke Hinweise darauf, dass Ginkgo biloba-Extrakt das Risiko für das Fortschreiten der Demenz reduzieren kann. Diese Daten könnten wichtige Implikationen für die Behandlung von Demenzpatienten haben. Darüber hinaus bekräftigt die Studie die Empfehlung des Ginkgo biloba-Spezialextrakts EGb 761® in der aktualisierten S3-Leitlinie Demenzen aus dem Jahr 2023.
GOTADAY-Studie: Wirksamkeit bei kognitiven und neuropsychiatrischen Symptomen
Bei vielen Demenz-Patienten treten neben kognitiven Symptomen auch neuropsychiatrische Symptome auf. Die Wirksamkeit eines Ginkgo-Extrakts auf diese beiden Symptomkomplexe wurde in der GOTADAY-Studie untersucht. Eingeschlossen waren 410 Patienten mit leichter bis mäßiger Demenz (Alzheimer-Demenz, vaskuläre Demenz oder Mischform) und neuropsychiatrischen Symptomen. Sie erhielten randomisiert und doppelblind über 24 Wochen entweder den Ginkgo-Spezialextrakt EGb 761® (1-mal täglich 240 mg) oder Plazebo. Primäres Studienziel waren die Veränderungen im Gesamtscore des Syndromkurztests (SKT), einer neuropsychologischen Testbatterie, mit der die Wirksamkeit von Antidementiva überprüft werden kann, und im Gesamtscore des neuropsychiatrischen Inventars (Neuropsychiatric Inventory, NPI) gegenüber den jeweiligen Ausgangswerten.
Nach 24 Wochen unterschieden sich die Ergebnisse sowohl im Syndromkurztest als auch im neuropsychiatrischen Inventar hochsignifikant zwischen den beiden Gruppen (jeweils p<0,0001).
Bei einer nachträglichen Analyse der Studiendaten fanden sich Korrelationen zwischen dem Schweregrad neuropsychiatrischer Symptome zu Beginn und den kognitiven sowie funktionalen Ergebnissen. Die Patienten sprachen also trotz neuropsychiatrischer Begleitsymptomatik auf die Behandlung an und hatten sogar bei schwerer Symptomatik den größeren Nutzen von der Therapie.
Ginkgo biloba zur Prävention von Demenz?
In einer randomisiert-kontrollierten Studie (RCT) wurde untersucht, ob Ginkgo biloba das Auftreten von Demenz verhindern kann.
An der Studie nahmen Personen ab 75 Jahren teil. Die Ergebnisse zeigen, dass Ginkgo biloba bei Menschen ab 75 Jahren keinen Einfluss auf das spätere Auftreten von Demenz hat. Die Einnahme von Ginkgo biloba hatte keine schweren schädlichen Folgen für die Gesundheit.
Eventuell ist der Zeitraum, in dem die Teilnehmenden beobachtet wurden, zu kurz, um mögliche Auswirkungen von Ginkgo biloba festzustellen. In der Studie wurden Personen untersucht, die keine geistigen Einschränkungen hatten.
In der Studie wurde ebenfalls untersucht, ob die vorbeugende Einnahme von Ginkgo biloba der Gesundheit schaden kann. Man prüfte dabei vor allem, ob die tägliche Einnahme Gingko biloba zu schweren Blutungen führen kann. Allerdings kam es in beiden Gruppen gleich häufig zu Blutungen. In diese Untersuchungen wurden auch Männer und Frauen eingeschlossen, bei denen leichte geistige Einschränkungen vorlagen. Den größten Teil nahmen aber Teilnehmende ohne geistige Einschränkungen ein. In einem Zeitraum von sechs Jahren traten bei 9 von 100 Männern und Frauen schwere Blutungen auf - egal, ob sie Gingko biloba eingenommen hatten oder nicht.
Eventuell ist der Zeitraum, in dem die Teilnehmenden beobachtet wurden zu kurz, um mögliche Auswirkungen von Ginkgo biloba festzustellen. Das liegt daran, dass sich das Gehirn bei Demenz schon Jahre vor dem Auftreten der ersten Symptome verändert.
Am Ende der Studie nahmen nur noch 60 Prozent der Teilnehmenden Ginkgo biloba oder das Scheinmedikament ein. Dadurch wird die Wirkung von Ginkgo biloba sowohl hinsichtlich Nutzen als auch Schaden möglicherweise geringfügig unterschätzt.
Die Wirkungsweise von Ginkgo Biloba
Die positiven Wirkungen des Ginkgo-biloba-Spezialextrakts EGb 761® auf das Zentralnervensystem sind vielfältig. Das spiegelt sich auch in den Ergebnissen klinischer Studien mit Demenzpatienten wider.
Eine Alzheimer-Demenz wird keineswegs nur durch extrazelluläre Beta-Amyloid-Plaques und neurofibrilläre Tangles ausgelöst. Auch schon kleine intra- und extrazelluläre Beta-Amyloid-Oligomere, oxidativer Stress, neuronale Entzündungsprozesse und Schädigungen der Mitochondrien sowie der nachfolgende gesteigerte Verlust von Neuriten und ganzen Neuronen spielen bei der Entstehung der Alzheimer-Demenz eine wichtige Rolle. Einige dieser Prozesse sind auch für die physiologische Hirnalterung von Bedeutung.
Die meisten dieser Pathomechanismen werden durch die wirksamen Inhaltsstoffe von Ginkgo biloba positiv beeinflusst, also durch Flavonolglykoside (Flavonoide) und Terpenlactone (Ginkgolide, Bilobalid). Verschiedene Wirkungen dieser Inhaltsstoffe wurden in vitro nachgewiesen: sie inhibieren die Oligomerbildung von Beta-Amyloid, vermindern oxidativen Stress - auch in den Mitochondrien -, wirken der Apoptose entgegen und fördern die Verfügbarkeit von Brain-derived neurotrophic Factor (BDNF) sowie die Neuentstehung von Neuriten und Synapsen.
Die vielfältigen Wirkungen basieren im Wesentlichen auf einer Verbesserung der Mitochondrienfunktion und einem Schutz vor freien Radikalen.
Qualitätsmerkmale von Ginkgo-Präparaten
Das Europäische Arzneibuch verlangt bei quantifizierten, raffinierten Ginkgotrockenextrakten (Ph. Eur 6.3) einen Gehalt von 22-27% Flavonoiden, berechnet als Flavonolglykoside, 2,6-3,2% Bilobalid, 2,8-3,4% Ginkgoliden (A, B und C) und maximal 5 ppm Ginkgolsäuren im getrockneten Extrakt. Doch zahlreiche Ginkgo-Produkte aus dem Internet, Nahrungsergänzungsmittel oder Ginkgo-Tees erfüllen diese Anforderungen bei weitem nicht. In diesen Produkten ist der Gehalt an Ginkgolsäuren häufig zu hoch; diese können zytotoxisch wirken und Allergien verursachen. Viele dieser Produkte enthalten zu wenig Flavonoide, Ginkgolide und/oder Bilobalid. Es kommt auch vor, dass Flavonoide wie Quercetin aus Kostengründen aus anderen Pflanzen gewonnen und beigemengt werden. In Deutschland als Arzneimittel zugelassene Präparate (z.B. Tebonin®) sind dagegen von hoher Qualität und Reinheit; die darin enthaltenen Ginkgoextrakte entsprechen den hohen Anforderungen des Arzneibuchs.
In aufwendigen Messungen konnte nachgewiesen werden, dass die im Spezialextrakt EGb 761® enthaltenen Flavonolglykoside und Terpenlactone in relevanten Konzentrationen in Hippocampus, Striatum, Frontal- und Kleinhirn ankommen.
Weitere Aspekte der kognitiven Gesundheit im Alter
Im Alter nimmt die kognitive Leistungsfähigkeit naturgemäß ab. Mit einfachen Maßnahmen kann man sie aber positiv beeinflussen. An erster Stelle steht dabei der Kontakt mit Kindern. Jeder vergisst mal was, das ist normal - auch, dass Vergesslichkeit mit zunehmendem Alter häufiger auftritt, ist an sich noch kein Grund zur Beunruhigung. Wo aber ist die Grenze? Ein recht genauer und zuverlässiger Hinweisgeber ist meist der Betroffene selbst - er bemerkt Veränderungen in der Gedächtnisleistung oft als Erster. Empfindet er selbst zudem die Symptome als besorgniserregend, steckt häufig mehr dahinter als eine normale altersbedingte Veränderung.
Kognitive Leistungseinbußen zeigen sich dem Arzt zufolge erst in den Spätstadien der zugrundeliegenden Erkrankungen des Gehirns. »Der Früherkennung mittels Biomarkern wird daher eine immer größere Rolle zukommen«, so Wollmer. Hierfür seien in den USA mittlerweile Bluttests zugelassen. Hinsichtlich der Behandlung befänden sich Ärzte derzeit in einem Dilemma. So sei die Behandlung mit den klassischen, symptomatisch wirkenden Antidementiva wie Donepezil gegenwärtig auf die demenziellen Stadien der Alzheimer-Krankheit beschränkt. Doch kognitiven Leistungseinbußen läge häufig eine gemischte Form der degenerativen und vaskulären Neuropathologie zugrunde, für die es keine spezifisch zugelassenen Arzneimittel gebe, schränkte Wollmer ein. »Hier tut sich eine therapeutische Lücke in der Therapie von Erkrankungen außerhalb des Alzheimer-Spektrums auf«, so der Arzt. Diese könne der Ginkgo-biloba-Spezialextrakt EGb761® (Tebonin®) füllen. »Ich gebe dann gerne Ginkgo in einer Tagesdosis von 240 mg Extrakt, wenn die Behandlung mit einem Acetylcholinesterase-Hemmer noch nicht indiziert ist«, so Wollmer. EGb 761 könne kognitive Leistungseinbußen auch jenseits der Alzheimer-Krankheit und bereits in prädemenziellen Stadien lindern.