Ein Schlaganfall kann weitreichende gesundheitliche Folgen haben, einschließlich erheblicher Beeinträchtigungen des Sehvermögens. Sehstörungen gehören zu den häufigsten neurologischen Komplikationen nach einem Hirninfarkt. Ein umfassendes Verständnis des Zusammenhangs zwischen Schlaganfall und visuellen Einschränkungen ist entscheidend, um Symptome richtig zu deuten und geeignete Maßnahmen zu ergreifen.
Schlaganfall und seine Auswirkungen auf das Sehvermögen
Bei einem Schlaganfall wird die Blutversorgung bestimmter Hirnareale unterbrochen, was zum Absterben von Nervenzellen führt. Da der Sehvorgang auf komplexen neuronalen Netzwerken basiert, können bereits kleinere Durchblutungsstörungen in verschiedenen Bereichen des Gehirns zu Funktionsausfällen im visuellen System führen. Die Signalübertragung vom Auge bis zum visuellen Kortex erfolgt über hochspezialisierte Nervenbahnen. Werden diese Strukturen durch einen Schlaganfall geschädigt, kann es zu unterschiedlichen Ausprägungen von Sehstörungen kommen.
Das primäre visuelle Zentrum befindet sich im Okzipitallappen (Hinterhauptslappen) des Gehirns. Hier erfolgt die zentrale Verarbeitung und Integration der von den Augen aufgenommenen Informationen zu einem kohärenten Gesamtbild. Weitere beteiligte Strukturen, darunter der Thalamus sowie Areale im Parietal- und Temporallappen, übernehmen Aufgaben wie die Koordination der Augenbewegungen, die Tiefenwahrnehmung und die Orientierung im Raum.
Sehstörungen können zu den ersten Anzeichen eines Schlaganfalls gehören und sollten keinesfalls unterschätzt werden. Ihr plötzliches Auftreten deutet oft auf eine akute Durchblutungsstörung im Gehirn hin und erfordert sofortige medizinische Abklärung.
Was ist Hemianopsie?
Hemianopsie, auch Gesichtsfeldausfall genannt, ist eine Sehstörung, die nach einer Hirnschädigung auftreten kann. Sie beeinträchtigt die Fähigkeit des Betroffenen, seine Umgebung vollständig zu sehen. Das Gesichtsfeld ist der Bereich, den ein Mensch wahrnehmen kann, wenn er geradeaus blickt. Es umfasst das periphere Sichtfeld sowie das zentrale Sichtfeld. Eine Hemianopsie tritt auf, wenn ein Teil oder die gesamte Sicht des Betroffenen verloren geht. Dies kann sich als blinde Flecken, fehlende Teile des Sichtfeldes oder als ein Tunnelblick bemerkbar machen.
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Gesichtsfeldausfälle gelten als besonders häufige und alltagsrelevante Sehstörung nach einem Hirninfarkt. Bei einer Hemianopsie fällt die rechte oder linke Hälfte des Gesichtsfelds vollständig aus - und zwar auf beiden Augen gleichzeitig. Diese Form der Sehstörung erschwert zahlreiche Alltagssituationen: Texte lassen sich nur mühsam erfassen, da Zeilenanfänge oder -enden übersehen werden. Auch Hindernisse auf der betroffenen Seite werden häufig zu spät erkannt, was das Risiko für Unfälle erhöht.
Formen der Hemianopsie
Man unterscheidet einseitige oder beidseitige Ausfälle des Gesichtsfeldes. Ist ein Auge betroffen, spricht man von einer monokularen Halbseitenblindheit, bei einem beidseitigen Ausfall von einer binokularen Hemianopsie.
Bei einem beidseitigen Ausfall unterscheidet man zudem zwei Formen:
- Rechte oder linke homonyme Hemianopsie: Der Ausfall tritt auf beiden Augen auf der gleichen Seite auf. Patienten erkennen z. B. entweder nur noch den linken oder rechten Bereich eines Bildausschnittes. Diese Form tritt auf bei z. B. Schädigung der Sehbahn (Tractus opticus) oder des Sehzentrums einer Hirnhälfte.
- Heteronyme Hemianopsie: Hierbei ist auf beiden Augen jeweils die Gegenseite von einem Ausfall betroffen.
Bei einem einseitigen Gesichtsfeldausfall (monokulare Halbseitenblindheit) liegt oft eine Schädigung vor dem Chiasma opticum vor. Bei allen anderen Lokalisationen tritt in der Regel eine beidseitiger Gesichtsfeldausfall auf.
Ursachen von Hemianopsie
Hemianopsie hat viele Ursachen. Eine der häufigsten Ursachen ist eine Hirnschädigung. Hier kann es zu einem Schlaganfall, einer Gehirnblutung oder einer Hirnverletzung kommen, die das Gesichtsfeld beeinträchtigt. Auch Tumoren im Gehirn oder Entzündungen im Nervensystem können Gesichtsfeldausfälle verursachen.
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Die häufigsten Ursachen für eine Schädigung der Sehbahn sind:
- Schlaganfall
- Hirnblutungen
- Hirnoperationen
- Gehirntumore
- Traumata
Symptome von Hemianopsie
Die Symptome einer Hemianopsie können je nach Ursache und Schweregrad sehr unterschiedlich ausfallen. Einige Betroffene bemerken möglicherweise gar keine Symptome. Andere hingegen erfahren einen deutlichen Verlust des peripheren Sichtfeldes oder eine Einschränkung des zentralen Sichtfeldes. In manchen Fällen kann der Gesichtsfeldausfall so stark sein, dass er zu einer erheblichen Einschränkung der Mobilität und Unabhängigkeit führt.
Bei einer Hemianopsie kommt es zu Einschränkungen des Gesichtsfeldes. Betroffene Personen sehen je nach Art des Ausfalls bestimmte Bereiche dieses Gesichtsfeldes nicht mehr. Es kann dazu kommen, das Hemianopsie-Betroffene Gegenstände oder Personen nicht mehr richtig sehen, die sich in ihren betroffenen und geschädigten Bereich des Gesichtsfeldes befinden. Diese und andere Einschränkungen führen zu einer wachsenden Unsicherheit im Alltag und Orientierungsschwierigkeiten bei alltäglichen Dingen, wie zum Beispiel beim Zeitung lesen.
Typische Symptome sind:
- Gegenstände oder Personen auf einer Seite werden übersehen.
- Beim Lesen werden Wortanfänge oder -enden ausgelassen.
- Es kommt zu Unsicherheiten beim Gehen, Stolpern über Hindernisse oder Schwierigkeiten im Straßenverkehr.
- Viele Betroffene berichten über ein „leeres“ Gefühl im Blickfeld, ohne eine tatsächliche Dunkelheit wahrzunehmen.
Alltagserleben mit Hemianopsie
Eine Hemianopsie kann die Orientierung massiv beeinträchtigen. Betroffene stoßen an Türrahmen, übersehen Verkehrszeichen oder reagieren verzögert im Straßenverkehr. Lesen, Fernsehen oder Arbeiten am Computer wird mühsam. Im sozialen Miteinander führt das Übersehen von Gesten oder Blicken zu Missverständnissen. Die Einschränkung wird besonders belastend, wenn sie plötzlich nach einem Ereignis wie einem Schlaganfall auftritt.
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Diagnose von Sehstörungen nach Schlaganfall
Sehprobleme infolge eines Schlaganfalls erfordern eine spezialisierte augenärztliche Diagnostik, da die Ursachen meist nicht am Auge selbst, sondern in der zentralen Verarbeitung liegen. Eine differenzierte Abklärung durch Fachärzte ermöglicht es, Ausmaß und Art der Störung exakt zu erfassen und gezielt therapeutisch anzugehen.
Die Diagnostik umfasst eine genaue Anamnese, Perimetrie (Gesichtsfeldmessung), neurologische Untersuchung und Bildgebung (MRT). Wichtig ist die Abgrenzung zu funktionellen Sehstörungen.
Behandlung von Hemianopsie
Die Therapie einer Hemianopsie besteht aus der Beseitigung der auslösenden Ursache. Darüber hinaus stehen zwei unterschiedliche neuropsychologische Behandlungsansätze zur Verfügung:
- Restitutionstraining: zielt auf eine möglichst weitgehende Wiederherstellung der beeinträchtigten Funktion ab.
- Kompensationstraining: zielt auf einen möglichst wirksamen Ausgleich von bestehenden Beeinträchtigungen hinarbeitet.
Restitutionstraining
Bei dem Restitutionstraining wird mittels eines speziellen visuellen Therapieverfahrens (Licht-, Farb- und Formreize) der Übergangsbereich zwischen dem noch intakten und betroffenen Gesichtsfeldbereich stimuliert, um eine Wiederherstellung des gesamten Gesichtsfeldes zu erreichen. Allerdings ist diese Methode nicht unumstritten und Kosten werden häufig von den Krankenkassen nicht übernommen. Die VisuelleRestitutionsTherapie VRT von NovaVision wurde für Patienten mit neurologisch bedingtem Gesichtsfeldausfall konzipiert, Ziel ist die Verbesserung beeinträchtigter visueller Funktionen.
Kompensationstraining
Beim Kompensationstraining erfolgt die Therapie mit Übungen, die aus der gezielten Bewegungen und Suchstrategien für die Augen bestehen. Dazu zählt zum Beispiel das Sakkaden-Training, bei dem Menschen, die unter einer Halbseitenblindheit leiden, wieder ihre Orientierung neu erlernen sollen. Man versucht dadurch das Suchfeld der Augen des Patienten zu trainieren und so Sicherheit im Alltag zurückzugewinnen. Ein weiteres Beispiel ist das Lesetraining, bei dem die Hemianopsie Patienten die Lesebewegungen an die neuen Grenzen des geschädigten Gesichtsfeldes anzupassen.
Weitere Therapieansätze
Die Behandlung der Hemianopsie erfordert eine gezielte neuropsychologische Therapie. In der Neuropsychologie hilft das Training der visuellen Wahrnehmung, das Gesichtsfeld zu erweitern und den Patienten in seiner Unabhängigkeit zu unterstützen. Neben einem Funktionstraining werden Kompensationsstrategien vermittelt. Diese Strategien umfassen Techniken, um die verbleibenden visuellen Fähigkeiten optimal zu nutzen und die Umgehung von blinden Flecken zu erleichtern.
Ein wichtiger Teil der Behandlung besteht darin, den Betroffenen zu lehren, wie sie ihre Kopf- und Augenbewegungen effektiv einsetzen können. Durch gezieltes Training können Patienten lernen, ihre Augenbewegungen zu verbessern und bewusster auf visuelle Reize zu achten. Die psychologische Unterstützung ist ebenfalls ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung. Betroffene können aufgrund ihrer Einschränkungen Frustration und Angst erleben. Eine begleitende psychologische Therapie hilft, diese emotionalen Herausforderungen zu bewältigen und die Motivation für das Training zu fördern.
Hilfsmittel und Anpassungen im Alltag
Nach einem schlaganfallbedingten Sehverlust eröffnet die rehabilitative Therapie wichtige Wege zurück in ein selbstbestimmtes Leben. Individuell angepasste Hilfsmittel erleichtern zusätzlich den Alltag. Dazu zählen vergrößernde Sehhilfen, kontraststeigernde Beleuchtungslösungen oder softwaregestützte Programme zur Förderung der visuellen Wahrnehmung.
Transiente Sehstörungen als Warnsignal
Eine kurzzeitige transiente Sehstörung kann auf eine vorübergehende retinale oder zerebrale Durchblutungsstörung hindeuten. Die Begriffe „Amaurosis fugax“ (AF) und „Transitorisch-ischämische Attacke“ (TIA) werden für den kurzzeitigen Sehverlust verwendet. Obwohl eine Reihe von Differenzialdiagnosen für den schmerzlosen Visusverlust existiert, sind der passagere Charakter und die vollständige Erholung charakteristisch. Als AF wird eine im Durchschnitt wenige bis maximal 20 min bestehende einseitige Sehverschlechterung definiert. Die TIA wird traditionell als plötzliche Sehverschlechterung unter 24 h Symptomdauer beschrieben.
Bekannte Ursachen einer transienten Sehstörung sind Thromboembolien, die bei der AF am häufigsten der ipsilateralen Karotis entstammen und bei der TIA häufiger eine kardiale Quelle besitzen. Die Riesenzellarteriitis darf bei vaskulären Erkrankungen nicht vergessen werden und ist vor allem dann häufiger für eine transiente Sehstörung verantwortlich, wenn die Betroffenen über 50 Jahre alt sind, über Kopfschmerzen klagen oder weitere typische Symptome einer Vaskulitis aufweisen.
Als Risikofaktoren gelten die typischen kardiovaskulären Risiken. Auch aufgrund dieser Risikokonstellation muss die transiente Sehstörung als Vorläufer eines drohenden Schlaganfalls sehr ernst genommen werden. Das Risiko, nach einer transienten Sehstörung einen ischämischen Schlaganfall zu erleiden, beträgt in unterschiedlichen Studien 10-15 % innerhalb von 3 Monaten, 5,1 % innerhalb von einem Jahr und 9,5 % innerhalb von 5 Jahren.
Diagnostik und Therapie bei transienten Sehstörungen
Der Anamnese kommt auch bei diesem Krankheitsbild eine besondere Bedeutung zu. Der plötzliche schmerzlose und reversible Visusverlust ist obligat für die Diagnosestellung. Einseitige Beschwerden sind charakteristisch für eine AF. Die Dauer der Sehverschlechterung kann unterschiedlich sein. Es muss nicht immer eine komplette Erblindung vorliegen, manchmal wird ein Schatten oder ein partieller Gesichtsfelddefekt beschrieben. Trotzdem sollte ebenfalls ein transienter Visusverlust im Sinne einer AF oder TIA berücksichtigt werden.
Zu jeder Erstuntersuchung gehören obligat eine Sehschärfenbestimmung, eine Pupillenfunktionstestung inklusive relativem afferentem Pupillendefekt (RAPD) und eine Untersuchung des vorderen und hinteren Augenabschnitts in Miosis und Mydriase. Eine Gesichtsfelduntersuchung ist bei Verdacht auf TIA indiziert, bei einer typischen AF sind keine Defekte zu erwarten.
Da der transiente monokulare Visusverlust als neurologischer Notfall eingestuft wird, erfolgt die weitere Abklärung üblicherweise auf einer neurologischen Station. Hier sollte eine Blutuntersuchung zum Ausschluss von hämatologischen oder entzündlichen Erkrankungen erfolgen, ebenso sollten die Blutfette, der Blutzucker, Leber- und Nierenwerte, eine zerebrale MRT-Untersuchung vor allem bei TIA, eine kardiale Untersuchung mittels Elektro- und Echokardiogramm und eine Doppleruntersuchung extrakranieller Gefäße erfolgen.
Internationale Empfehlungen sprechen sich für eine umgehende Gabe von Acetylsalicylsäure (100 mg/Tag), Clopidogrel (75 mg/Tag) oder einer Kombination von Acetylsalicylsäure (100 mg/Tag) und Clopidogrel (75 mg/Tag) bei Hochrisikopatienten aus, falls die Patienten keine Antikoagulation benötigen.
Die wichtigste Maßnahme ist die rasche stationäre Aufnahme und Risikoabklärung in einer neurologischen Klinik. Ein transienter monokularer Visusverlust ist ein Vorläufer eines ischämischen Organschadens und sollte als Notfall behandelt werden.
Wann sollte man zum Arzt gehen?
Wenn es zu plötzlichen Sehausfällen, Orientierungsschwierigkeiten oder Schwierigkeiten beim Lesen und Erkennen kommt, ist eine umgehende neurologische Abklärung angezeigt - insbesondere nach einem Schlaganfall oder Trauma.
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