Hirntumor: Chemotherapie und Bestrahlung – Nebenwirkungen und Langzeitfolgen

Die Behandlung von Hirntumoren umfasst häufig eine Kombination aus Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie. Während diese Therapien darauf abzielen, Tumorzellen zu zerstören und das Wachstum zu kontrollieren, können sie auch eine Reihe von Nebenwirkungen und Langzeitfolgen verursachen. Dieser Artikel beleuchtet die potenziellen Nebenwirkungen von Chemotherapie und Bestrahlung bei der Behandlung von Hirntumoren und bietet einen umfassenden Überblick über mögliche Spätfolgen.

Operation als erster therapeutischer Schritt

In den meisten Fällen stellt die Operation den ersten therapeutischen Schritt dar, um den sichtbaren Tumor zu entfernen oder Beschwerden zu lindern. Bei Tumoren im Bereich der hinteren Schädelgrube kann dies auch den Druck auf den Hirnstamm und die inneren Hirnwasserwege reduzieren. Eine Operation bietet zudem die Möglichkeit, Tumorgewebe zu gewinnen, das im Labor charakterisiert werden kann, um die Untergruppen der Hirntumoren zu identifizieren, die für eine nachfolgende Therapieentscheidung notwendig sind.

Oft ist die Operation jedoch nicht in der Lage, den Tumor vollständig zu entfernen, ohne mikroskopisches Resttumorgewebe zu hinterlassen. Da Hirntumoren häufig in das umgebende Hirngewebe infiltrieren, ist in den meisten Fällen eine Strahlentherapie der sogenannten „erweiterten Tumorregion“ erforderlich. Andere Tumoren des Zentralnervensystems, insbesondere in der hinteren Schädelgrube, neigen dazu, Tumorzellen über die Hirnwasserwege zu streuen. Diese Streuungen können im Gehirn, aber auch im Rückenmarkskanal auftreten. Die Strahlentherapie ist in der Lage, diese Gebiete des Zentralnervensystems ausreichend zu erfassen.

Strahlentherapie: Verfahren, Wirkung und Nebenwirkungen

Die Strahlentherapie ist ein integraler Bestandteil der Behandlung von Hirntumoren. Durch den Einsatz ionisierender Strahlen können Tumorzellen direkt abgetötet werden. Die medizinisch einsetzbare Strahlung wird heute durch hochmoderne „Linearbeschleuniger“ erzeugt. Es entsteht hierbei eine „hochenergetische Röntgenstrahlung“, die dazu in der Lage ist, in größere Körpertiefen vorzudringen. Moderne Bestrahlungsplanungssysteme können unter Zuhilfenahme der modernen bildgebenden Verfahren diese Strahlung im gewünschten Zielgebiet fokussieren. Strahlung ist darauf ausgerichtet in erster Linie das Tumorgewebe zu erreichen und normales, gesundes Gewebe zu schonen. Generell wird aber eine Wirkung auf das ganze lebende Gewebe ausgeübt.

Jedes Gewebe, damit auch Tumor und normales gesundes Gewebe, setzt sich aus einzelnen Zellen zusammen. Normale Zellen ebenso wie Tumorzellen unterliegen einer bestimmten Zellteilung, die schließlich zu einer Gewebsvermehrung führt. Im normalen Gewebe unterliegen der Nachschub durch Zellteilung und die Absterberate durch Zellalterung einem fließenden Prozess, der sich in einem Gleichgewicht von Zellbildung und Absterben befindet. Im Tumorgewebe ist dieses Gleichgewicht gestört. Strahlung ist dazu in der Lage diesen Zellteilungsprozess zu behindern. Tumorzellen können sich nicht mehr teilen und gehen zu Grunde. Im Gegensatz dazu können sich normale Zellen von Strahlung erholen und werden nicht abgetötet.

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Bei einer Strahlentherapie von Tumoren des zentralen Nervensystems wird daher gezielt Tumorgewebe zerstört und Normalgewebe geschont. Dieser Trennungseffekt zwischen Tumorzellabtötung und Zellerholung von gesundem Gewebe wird besonders gut ausgenutzt, wenn die Bestrahlung auf mehrere geringe Einzeldosen aufgeteilt wird. Die Auswahl der Therapiefelder orientiert sich an den biologischen Eigenschaften der Tumoren. Einige Tumoren neigen dazu, ausschließlich lokal infiltrativ in das umgebende Gewebe zu wachsen und nach chirurgischer Entfernung an Ort und Stelle erneut zu wachsen (Lokalrezidiv). Andere Tumoren zeichnen sich dadurch aus, dass sie über die Hirnwasserwege metastasieren.

Trotz schonender Therapieverfahren kann es während der Bestrahlung zu Nebenwirkungen kommen. Äußerlich können Hautreizungen und Haarausfall auftreten. Je nach bestrahlter Region kann es auch zu Übelkeit und Erbrechen kommen, welche sich mit vorbeugend gegebenen Medikamenten weitgehend verhindern lassen. Zusätzlich können auch vermehrte Müdigkeit und Erschöpfbarkeit auftreten. Auch Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen sind möglich. Eine Ursache dafür kann eine Reizung der Hirnhäute oder auch eine Schwellung des Gehirns („Hirnödem“) sein.

Spezifische Bestrahlungstechniken

• Strahlenbehandlung des ganzen Kopfes: Hierbei werden die Hirnhäute mit eingeschlossen.
• Bestrahlung der Tumorregion: Die Behandlung konzentriert sich auf das Tumorbett einschließlich eines Sicherheitssaums mit möglichem (mit üblichen bildgebenden Verfahren nicht nachweisbarem = subklinischem) Befall.
• Stereotaktische Konformationsbestrahlungen: Eine tumorkonforme Bestrahlung, d.h. individuelle Anpassung an irregulär geformte Tumoren, wird durch die dreidimensionale Konformationsbestrahlung erreicht.
• Stereotaktische Einzeitbestrahlung / Linearbeschleuniger-gestützte Systeme oder Gamma Knife: Das Ziel der stereotaktischen Einzeitbehandlung besteht darin, eine klinisch ausreichende Dosis innerhalb des Tumors zu applizieren und eine Mitbestrahlung normalen, umgebenden Hirngewebes auszuschließen bzw.
• Ganzhirnbestrahlung (unter Einschluss der Meningen, sog. „Helmfeld“): Das Zielgebiet umfasst bei Metastasen die Hirnstrukturen, bei Leukämien aber auch die äußeren Hirnwasserräume, die sich entlang der äußeren Hirnhäute (Meningen) erstrecken.
• Strahlenbehandlung der Neuroachse: Das Gehirn und der Spinalkanal werden bei Tumoren mit spinaler Aussaat bestrahlt (Medulloblastom, Keimzelltumoren, Lymphome).

Dosierung der Strahlentherapie

Die für eine Tumorvernichtung notwendige Dosis richtet sich nach der Strahlenempfindlichkeit des entsprechenden Tumors. Hochmaligne Gliome benötigen eine Dosis bis 60 Gy, niedrig maligne Gliome zwischen 45 und 54 Gy. Bei Hirnmetastasen wird üblicherweise das gesamte Gehirn bis 30 Gy bestrahlt. Je nach klinischen Umständen und ursprünglicher Tumorart können die Dosisverschreibungen aber individuell angepasst variieren. Das Medulloblastom im Bereich der hinteren Schädelgrube erhält 54-55 Gy, die Ependymome eine Dosis von mindestens 54 Gy. Die zusätzliche prophylaktische Behandlung des gesamten Liquorraumes muss auch die Strahlenempfindlichkeit des normalen Gewebes berücksichtigen, vor allem bei Kindern unterhalb des 6. Lebensjahres. Die notwendigen Dosierungen bewegen sich zwischen 12 und 18 Gy bei Leukämien, 24 bis 30 Gy bei Keimzelltumoren und 24 bis 36 Gy beim Medulloblastom.

Vor Beginn der Radiotherapie wird die Höhe der Einzeldosis, die Enddosis und die Anzahl der einzelnen Gaben (=Fraktionen) vom Radioonkologen festgelegt. In der überwiegenden Mehrheit orientiert sich das vorgesehene Bestrahlungskonzept an bestimmten Standards oder an den entsprechenden Therapieprotokollen für die Behandlung von Hirntumoren, vor allem im Kindesalter.

Chemotherapie: Systemische Wirkung und Herausforderungen

Auch bei einer Chemotherapie schädigen die Medikamente das Erbgut der Tumorzellen oder stören ihren Stoffwechsel. Da Zytostatika jedoch im ganzen Körper (systemisch) wirken, beeinträchtigen sie auch sich schnell teilende gesunde Zellen. Deswegen kommt es zu mehr Nebenwirkungen als bei einer Strahlentherapie.

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Da Zytostatika meist per Infusion in die Vene verabreicht werden, verteilen sie sich über das Blut im Körper. Hier kommt es zu einer Herausforderung bei Hirntumoren: Das Gehirn ist durch die Blut-Hirn-Schranke vor schädlichen Substanzen geschützt. Nur wenige Medikamente, darunter auch einige Zytostatika, können diese Barriere überwinden. Vereinfachend kommt hinzu, dass die Blut-Hirn-Schranke bei bösartigen Tumoren häufig nicht mehr intakt ist.

Mögliche Nebenwirkungen von Chemotherapie und Bestrahlung

Die Nebenwirkungen von Chemotherapie und Bestrahlung können vielfältig sein und hängen von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Art der Therapie, die Dosis, die bestrahlte Region und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten.

Allgemeine Nebenwirkungen

• Hautreizungen und Haarausfall: Diese treten häufig im bestrahlten Bereich auf.
• Übelkeit und Erbrechen: Diese können mit Medikamenten gelindert werden.
• Müdigkeit und Erschöpfbarkeit: Diese sind häufige Begleiterscheinungen der Therapie.
• Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen: Diese können durch Reizung der Hirnhäute oder Hirnödeme verursacht werden.

Spätfolgen

• Erhöhtes Risiko für Zweittumoren: Nach einer Chemotherapie ist das Risiko erhöht, zu einem späteren Zeitpunkt an einem zweiten bösartigen Tumor zu erkranken, insbesondere bei zusätzlicher Bestrahlung des Gehirns.
• Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit: Sowohl Chemotherapie als auch Bestrahlung können die Fruchtbarkeit beeinträchtigen, insbesondere wenn die Schädelbestrahlung bei Kindern nach Eintreten der Pubertät erfolgt.
• Hormonelle Störungen: Durch die Schädelbestrahlung kann die Produktion von Wachstumshormonen und anderen Hormonen der Hirnanhangsdrüse eingeschränkt sein.
• Beeinträchtigung intellektueller Leistungen: Die Strahlentherapie kann Konzentration, Aufmerksamkeit, Merk- und Lernfähigkeit beeinträchtigen.
• Herz-Kreislauf-System, Hormonfunktionen und Verdauungssystem: Die nach einer konventionellen Therapie (Chemo-/Strahlentherapie) häufigsten Spätfolgen betreffen diese Systeme.

Umgang mit Nebenwirkungen

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Nebenwirkungen von Chemotherapie und Bestrahlung zu lindern. Dazu gehören:

• Medikamente: Gegen Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen und andere Beschwerden können Medikamente eingesetzt werden.
• Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung kann helfen, den Körper während der Therapie zu stärken.
• Bewegung: Moderate Bewegung kann Müdigkeit reduzieren und die Stimmung verbessern.
• Psychologische Unterstützung: Eine psychologische Betreuung kann helfen, mit den emotionalen Belastungen der Therapie umzugehen.

Fruchtbarkeitserhaltung

Prinzipiell besteht bei Jungen und Mädchen im fortpflanzungsfähigen Alter, das heißt, nach Eintritt der Pubertät‎, die Möglichkeit, Spermien beziehungsweise Eizellen zu gewinnen und einzufrieren (so genannte Kryokonservierung‎). Wichtige Anmerkung: Bei Patienten mit einer akuten lymphoblastischen Leukämie lässt (anders als bei vielen soliden Tumoren) die Notwendigkeit eines raschen Therapiebeginns nur in Ausnahmefällen Zeit für die Gewinnung und Kryokonservierung von Keimzellen! Weitere Informationen zu Möglichkeiten der Fruchtbarkeitserhaltung bei Leukämiepatienten finden Sie im Informationsportal des Kompetenznetzes Leukämien und bei FertiPROTECT, dem Deutschen Netzwerk für fertilitätsprotektive Maßnahmen bei Chemo- und Strahlentherapie.

Zweittumoren

Nach einer Chemotherapie ist das Risiko erhöht, zu einem späteren Zeitpunkt an einem zweiten bösartigen Tumor zu erkranken. Das gilt insbesondere dann, wenn zusätzlich eine Bestrahlung des Gehirns erfolgt. Die häufigsten Zweitkrebserkrankungen nach einer ALL sind akute myeloische Leukämien (AML) und Tumoren des Zentralnervensystems, seltener Lymphome und Schilddrüsenkrebs. Zweittumoren können bereits innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosestellung auftreten, aber auch erst nach über 20 Jahren. Ersten Analysen zufolge treten bei etwa 3 % aller ALL-Patienten Zweittumoren in den ersten 15 Jahren nach ALL-Diagnosestellung auf.

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Fallbeispiel Valentin

Valentin erhielt mit 16 Jahren die Diagnose Hirntumor. Entgegen aller Erwartungen besiegte er den Krebs und ist heute Medizinstudent. Seine Geschichte beginnt 2012 in einem kleinen Ort in Hessen. Er bemerkte Sehstörungen, Übelkeit und Schwindel. Nach einer Operation und der Diagnose, dass nicht das gesamte Tumorgewebe entfernt werden konnte, folgten Bestrahlung und Chemotherapie. Valentin erfuhr Nebenwirkungen wie Übelkeit, Gewichtsverlust und abfallende Blutwerte. Trotz der Schwierigkeiten und des Gedankens ans Aufgeben kämpfte er weiter und schloss seine Therapie erfolgreich ab. Heute gilt er als geheilt und studiert Medizin.

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