Die Myasthenia gravis (MG) ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die durch Muskelschwäche und schnelle Ermüdung gekennzeichnet ist. Das Immunsystem greift fälschlicherweise die Verbindungsstellen zwischen Nerven und Muskeln an, was die Kommunikation stört. Obwohl es gut wirksame Behandlungsoptionen gibt, bleibt die Suche nach optimalen Therapieansätzen ein wichtiges Ziel. In diesem Zusammenhang spielen Immunglobuline (IVIG) eine bedeutende Rolle, sowohl in der Akuttherapie als auch potenziell in der Langzeitbehandlung.
Grundlagen der Myasthenia Gravis und ihre Behandlung
Bei Myasthenia gravis werden vom Körper Autoantikörper produziert, die sich gegen Acetylcholin-Rezeptoren (AChR) oder andere Strukturen an der neuromuskulären Endplatte richten. Dies führt dazu, dass weniger Rezeptoren für Acetylcholin verfügbar sind, wodurch die Reizübertragung vom Nerv auf den Muskel gestört wird. Die Folge ist eine belastungsabhängige Muskelschwäche, die sich im Tagesverlauf verstärken kann.
Therapieansätze bei Myasthenia Gravis
Die Behandlung der Myasthenia gravis zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und den Krankheitsverlauf zu modifizieren. Zu den gängigen Therapieansätzen gehören:
- Acetylcholinesterase-Hemmer: Diese Medikamente hemmen den Abbau von Acetylcholin im synaptischen Spalt, wodurch mehr Acetylcholin zur Verfügung steht, um an die verbleibenden Rezeptoren zu binden.
- Immunsuppressiva: Medikamente wie Glukokortikoide, Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil, Ciclosporin A und Methotrexat werden eingesetzt, um die Immunreaktion zu unterdrücken und die Bildung von Autoantikörpern zu reduzieren.
- Thymektomie: Die operative Entfernung der Thymusdrüse kann bei einigen Patienten den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen, insbesondere bei Vorliegen eines Thymoms oder einer Thymushyperplasie.
- Zielgerichtete Therapien (Biologika): Zu diesen neueren Therapieansätzen gehören Komplement-Inhibitoren (Eculizumab, Ravulizumab, Zilucoplan), FcRn-Hemmer (Efgartigimod, Rozanolixizumab, Nipocalimab) und Anti-CD20-Antikörper (Rituximab), die spezifische Komponenten des Immunsystems angreifen.
- Immuntherapien: Hierzu gehören die Plasmapherese und die Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG).
Rolle von Immunglobulinen (IVIG) in der Myasthenie-Behandlung
Intravenöse Immunglobuline (IVIG) sind eine Form der Immuntherapie, bei der Antikörper aus dem gepoolten Plasma gesunder Spender intravenös verabreicht werden. IVIG wirken immunmodulierend und können die Autoimmunreaktion bei Myasthenia gravis hemmen.
Wirkungsweise von IVIG
Die genauen Mechanismen, durch die IVIG bei Myasthenia gravis wirken, sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass IVIG verschiedene immunmodulatorische Effekte haben, darunter:
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- Neutralisierung von Autoantikörpern: IVIG können Autoantikörper binden und neutralisieren, wodurch deren schädliche Wirkung auf die neuromuskuläre Endplatte reduziert wird.
- Hemmung der Komplementaktivierung: IVIG können die Aktivierung des Komplementsystems hemmen, das eine wichtige Rolle bei der Zerstörung der neuromuskulären Endplatte spielt.
- Modulation von Immunzellen: IVIG können die Funktion von Immunzellen wie T- und B-Zellen beeinflussen und so die Autoimmunreaktion modulieren.
- Beschleunigung des IgG1-Abbaus:
Anwendungsbereiche von IVIG bei Myasthenia Gravis
IVIG werden bei Myasthenia gravis hauptsächlich in zwei Situationen eingesetzt:
- Akuttherapie bei myasthener Krise oder Exazerbation: IVIG sind als Akuttherapie bei myasthener Krise oder schwerer Exazerbation zugelassen. Sie können die Zeit der Beatmungspflichtigkeit verkürzen und die myasthenen Symptome (insbesondere Atem- und Schlucklähmung) verbessern.
- Erhaltungstherapie: Obwohl IVIG nicht für die Erhaltungstherapie bei Myasthenia gravis zugelassen sind, können sie in Einzelfällen als Zusatztherapie zur bestehenden Immuntherapie eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten, die auf andere Therapien nicht ausreichend ansprechen oder bei denen Kontraindikationen gegen andere Immunsuppressiva bestehen.
Dosierung und Verabreichung von IVIG
Die übliche Dosierung von IVIG bei Myasthenia gravis beträgt 1-2 g/kg Körpergewicht, verteilt über 2-5 Tage. Bei schwerer myasthener Exazerbation sollte eine Gesamtdosis von 40 g in der Regel nicht überschritten werden. Während der Infusion und eine Stunde danach sollten die Patienten auf klinische Anzeichen und Symptome von Infusionsreaktionen überwacht werden.
Subkutane Immunglobuline (SCIG)
Subkutane Immunglobuline (SCIG) stellen eine alternative Verabreichungsform dar, bei der das Immunglobulin unter die Haut gespritzt wird. SCIG haben den Vorteil, dass sie gleichmäßigere Serumspiegel im Vergleich zu IVIG aufweisen und somit geringere Wearing-off-Effekte am Ende des Behandlungszyklus verursachen können. Zudem ermöglichen SCIG eine höhere Patientenautonomie, da sie nach entsprechender Schulung selbst verabreicht werden können. Die Wirksamkeit von SCIG und IVIG scheint vergleichbar zu sein.
Verfügbare IVIG-Präparate
In Deutschland sind verschiedene IVIG-Präparate verfügbar, darunter Gamunex®, Privigen®, Kiovig®, Iqymune®, Vena® und Octagam®. Für die subkutane Immunglobulintherapie steht Hizentra® zur Verfügung.
Aktuelle Forschung und Evidenzlage
Die Cochrane-Analyse von zwölf randomisierten, kontrollierten Studien hat den Nutzen und die Risiken von Immunglobulinen im Vergleich zu Placebo, Plasmapherese oder Glukokortikoiden quantifiziert. Die Ergebnisse zeigen, dass IVIG im Vergleich zu Placebo nur moderate Effekte ohne klinische Relevanz aufweisen. Im Vergleich zur Plasmapherese zeigte sich eine geringere Besserung des QMG-Scores unter Immunglobulinen, und die Patienten blieben durchschnittlich länger im Krankenhaus. Die Evidenz ist jedoch aufgrund der geringen Fallzahlen und des hohen Verzerrungsrisikos der eingeschlossenen Studien begrenzt.
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Neue Entwicklungen und Studien
Trotz der begrenzten Evidenzlage gibt es weiterhin Forschung, die den Einsatz von IVIG bei Myasthenia gravis untersucht. Eine kürzlich durchgeführte Studie zur Wirksamkeit von IVIG in der chronischen MG-Behandlung über einen Zeitraum von zwölf Monaten zeigte zwar numerisch eine Überlegenheit in den Wirksamkeitsparametern im Vergleich zu Placebo, jedoch konnte ein signifikanter Unterschied aufgrund der kleinen Kohortengröße nicht festgestellt werden. Eine andere Studie konnte keinen steroidsparenden Effekt einer IVIG-Behandlung nachweisen.
Risiken und Nebenwirkungen von IVIG
Die Herstellung der Immunglobulinpräparate erfolgt aus dem gepoolten Plasma gesunder Spender, wodurch das Risiko der Übertragung von Infektionen (z. B. Hepatitis B, Hepatitis C, HIV) sehr gering ist. Dennoch können bei der IVIG-Therapie unerwünschte Wirkungen auftreten.
Häufige Nebenwirkungen
Zu den häufigeren Nebenwirkungen von IVIG gehören:
- Kopfschmerzen
- Fieber
- Schüttelfrost
- Muskelschmerzen
- Übelkeit
- Erbrechen
- Hautreaktionen
Seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkungen
In seltenen Fällen können schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten, darunter:
- Anaphylaktische Reaktionen (insbesondere bei Patienten mit selektivem IgA-Mangel)
- Akutes Nierenversagen (vorzugsweise bei Verwendung saccharosehaltiger Immunglobulinpräparate)
- Hämolytische Anämie (insbesondere bei Infusion mit hohen Immunglobulin-Konzentrationen)
- Aseptische Meningitis
- Thrombembolische Ereignisse (tiefe Venenthrombose, Schlaganfall, Myokardinfarkt)
Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen
Vor der Verabreichung von IVIG sollten bestimmte Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, um das Risiko von Nebenwirkungen zu minimieren:
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- Ausschluss von Risikofaktoren für Nierenversagen: Bei Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Hypovolämie, Übergewicht, nephrotoxischer Begleitmedikation oder einem Alter > 65 Jahre sollten keine Saccharose-haltigen Präparate verwendet werden.
- Überwachung auf Infusionsreaktionen: Patienten sollten während der Infusion und eine Stunde danach auf klinische Anzeichen und Symptome von Infusionsreaktionen überwacht werden.
- Berücksichtigung von Lebendimpfstoffen: Die Verabreichung von Immunglobulin kann die Wirksamkeit von Lebendimpfstoffen beeinträchtigen. Nach Verabreichung von IVIG sollte vor der Impfung mit Lebendimpfstoffen eine Wartezeit von 3 Monaten eingehalten werden.
Kontraindikationen für die IVIG-Therapie sind:
- Überempfindlichkeit gegen Immunglobuline
- Selektiver IgA-Mangel mitNachweis von Antikörpern gegen IgA
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