Die meningeale Enhancement, also die Kontrastmittelanreicherung der Hirnhäute in bildgebenden Verfahren wie der Magnetresonanztomographie (MRT), ist ein unspezifisches Zeichen, das auf eine Vielzahl von zugrunde liegenden Ursachen hindeuten kann. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Ursachen für meningeale Enhancement, von seltenen primären Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) bis hin zu häufigeren infektiösen und nicht-infektiösen Entzündungen.
Primäre Meningeale Melanomatose: Ein seltener Ausgangspunkt
Eine äußerst seltene und aggressive Ursache für meningeale Enhancement ist die primäre meningeale Melanomatose. Diese Erkrankung stellt eine nicht-metastatische Infiltration der Leptomeningen durch maligne melanozytäre Zellen dar. Melanozyten, die ihren Ursprung in der Neuralleiste haben, wandern während der Embryonalperiode in verschiedene Körperregionen, einschließlich Augen, Haut, Schleimhäute und Leptomeningen. In seltenen Fällen kann dies zur Entstehung eines primären Melanoms des ZNS führen.
Es gibt zwei Hauptformen des primären ZNS-Melanoms: solide Tumoren und diffuse meningeale Melanomatose. Die diffuse Form manifestiert sich durch Infiltrationen des Subarachnoidalraums und der oberflächlichen Hirnbereiche ohne Bildung einer soliden Masse. Diese kann entweder als lokale noduläre Infiltration oder als Meningitis auftreten. Die primäre diffuse meningeale Melanomatose ist extrem selten und mit einem hohen Grad an Malignität und einer ungünstigen Prognose verbunden.
Die klinische Präsentation ist vielfältig und kann Krampfanfälle, verbale Kommunikationsstörungen, Symptome und Anzeichen von erhöhtem intrakraniellem Druck, psychiatrische Störungen, Hirnnervenlähmungen und Rückenmarkkompression umfassen. Typisch ist das gleichzeitige Auftreten von Symptomen, die auf Schädigungen in verschiedenen Bereichen des ZNS hindeuten.
Die Diagnose der primären diffusen meningealen Melanomatose kann eine Herausforderung darstellen, da sie viele andere Erkrankungen imitieren kann, darunter subakute Meningitis, virale Enzephalitis, Leukämie, Lymphom, Neuro-Sarkoidose, metastasierendes Karzinom, akute disseminierte Enzephalomyelitis und andere.
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Fallbeispiel: Primäre Meningeale Melanomatose
Ein Fallbericht illustriert die diagnostischen Schwierigkeiten und die Seltenheit der primären meningealen Melanomatose. Ein 45-jähriger Mann wurde mit verbalen Kommunikationsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Gleichgewichtsstörungen und Gangproblemen in ein Krankenhaus eingeliefert. Computertomographisch (CT) zeigten sich kleine bilaterale Verkalkungen in den Ventrikeln sowie eine reduzierte Dichte der weißen Substanz.
Eine Lumbalpunktion (LP) ergab erhöhte Proteinwerte, normale Glukosewerte und Pleozytose mit einem hohen Anteil an Neutrophilen im Liquor cerebrospinalis (CSF). Zunächst wurde eine Neuroinfektion vermutet und eine empirische antibiotische Therapie eingeleitet. Da diese jedoch keine Wirkung zeigte, wurde die Therapie mehrfach angepasst und um antivirale Medikamente und Steroide erweitert. Nach der Gabe von Steroiden berichtete der Patient über eine leichte Besserung der Kopfschmerzen, was wahrscheinlich auf die Wirkung der Steroide zurückzuführen war.
Im weiteren Verlauf traten epileptische Anfälle auf, und eine erneute CT-Untersuchung des Kopfes zeigte ähnliche Ergebnisse wie zuvor. Eine weitere LP ergab deutlich erhöhte Proteinwerte, niedrige Glukosewerte und eine Pleozytose mit überwiegend Neutrophilen. Die Kulturen von Blut, Urin und Atemwegen blieben negativ. Die Leberenzymwerte waren erhöht, und es wurde eine leichte Hyponatriämie beobachtet.
Ein MRT des Gehirns zeigte eine leichte Enhancement der Leptomeninx, insbesondere des Ventrikelependyms, nach Gabe von Gadolinium-Kontrastmittel. Aufgrund der CSF-Befunde wurde zunächst eine Tuberkulose-Infektion als wahrscheinlichste Ursache der Symptome angesehen, aber die entsprechenden Tests (Bactec und QuantiFERON) waren negativ. Andere Infektionen wie HIV, CMV, Borreliose und Hepatitis wurden ebenfalls ausgeschlossen.
Der Zustand des Patienten verschlechterte sich zunehmend, bis er nicht mehr gehen oder verbal kommunizieren konnte und nur noch minimale aktive Bewegungen mit seinen Gliedmaßen ausführen konnte. Eine erneute CSF-Untersuchung ergab weiterhin erhöhte Proteinwerte, niedrige Glukosewerte und Pleozytose. Es wurden atypische Zellen gefunden, die durch einen polymorphen Zellkern und heterochromatines Zytoplasma gekennzeichnet waren.
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Aufgrund des Verdachts auf einen neoplastischen Prozess wurde eine meningeale Biopsie durchgeführt, die jedoch keine Auffälligkeiten zeigte. Dies wurde darauf zurückgeführt, dass die Biopsie an einer Stelle entnommen wurde, an der keine deutlichen Veränderungen vorlagen (Frontalbereich), während sich die meisten melanomatotischen Veränderungen an der Hirnbasis befanden.
Trotz des negativen Biopsiebefundes wurde die Diagnostik erweitert, um die Quelle des Tumors zu identifizieren. Es wurden CT-Scans von Abdomen und Thorax, eine Ophthalmoskopie des Augenhintergrundes sowie Ultraschalluntersuchungen von Abdomen, Schilddrüse und Hoden durchgeführt. Nicht-infektiöse Erkrankungen wie Sarkoidose oder Vaskulitis wurden ebenfalls in Betracht gezogen.
Der Zustand des Patienten verschlechterte sich weiter, und er erlitt mehrfach täglich epileptische Anfälle. Er entwickelte Fieber und Herzrhythmusstörungen und verstarb schließlich vier Wochen nach der Aufnahme in die Neurologische Abteilung.
Die Obduktion ergab eine geringe Menge an bräunlichem Inhalt unter der Arachnoidea der Hirnbasis und des Kleinhirns. Das Ventrikelsystem war leicht erweitert und mit einer trüben, rotbraunen Flüssigkeit gefüllt. Die Auskleidung der Ventrikel war beige oder honigfarben und wies stellenweise eine Ausbreitung und Trübung auf.
Die histopathologische Untersuchung der Meningen zeigte Infiltrationen von histiozytenähnlichen Zellen, die Ablagerungen eines braunen Pigments im Zytoplasma enthielten. Diese Infiltrationen wurden unterhalb der Arachnoidea des Gehirns und des Kleinhirns beobachtet und säumten die Ventrikel aus. In den subependymalen Regionen fanden sich kleine Nekroseherde sowie Kongestion und Hirnödem.
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Basierend auf der klinischen Untersuchung, den Ergebnissen zusätzlicher Tests und der Autopsie konnte die Diagnose einer primären meningealen Melanomatose mit dem Erscheinungsbild einer melanozytären Meningitis gestellt werden. Dieser Fall unterstreicht die Seltenheit und die diagnostischen Herausforderungen dieser Erkrankung.
Diagnose und Therapie
Die Inzidenz der meningealen Melanomatose wird auf 0,005 pro 100.000 Personen geschätzt und gilt somit als seltene Erkrankung. Therapeutische Misserfolge sind häufig auf eine verzögerte Diagnose und den daraus resultierenden Mangel an effektiver Behandlung zurückzuführen.
Die Symptome der meningealen Melanomatose sind unspezifisch und treten typischerweise bei Patienten im Alter zwischen 20 und 70 Jahren auf. Zu den häufigsten Symptomen gehören Kopfschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen, Rücken- oder Nackenschmerzen und Schwäche. Weitere Merkmale können Hydrozephalus, Krampfanfälle, Ataxie, Rückenmarkhöhlenbildung, Hirnnervenlähmungen, intrakranielle Hämorrhagie und neuropsychiatrische Symptome sein.
Die Liquoruntersuchung spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose, wobei häufig eine Xanthochromie (gelbliche Verfärbung), erhöhte Proteinwerte, niedrige Glukosewerte und Pleozytose festgestellt werden. Atypische Zellen können ebenfalls vorhanden sein.
MRT-Untersuchungen können Hyperintensität auf T1-gewichteten Bildern und Hypointensität auf T2-gewichteten Bildern der Läsionen zeigen, was auf den paramagnetischen Effekt von Melanin zurückzuführen ist. Die Enhancement der Meningen mit Gadolinium-Kontrastmittel deutet auf einen neoplastischen Prozess hin.
Die Biopsie der Leptomeningen wird in den meisten Fällen als diagnostischer Schritt empfohlen. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Biopsie nicht immer diagnostisch ist, insbesondere wenn sie an einer Stelle entnommen wird, an der keine ausgeprägten Veränderungen vorliegen.
Die Behandlung der meningealen Melanomatose ist schwierig. Dacarbazin, kombiniert mit Radiotherapie und Chemotherapie, hat sich als wirksamste Behandlung erwiesen. In einigen Fällen wurde auch über den erfolgreichen Einsatz von Vemurafenib, einem BRAF-Inhibitor, berichtet. Bei lokalen Veränderungen kann eine chirurgische Behandlung in Erwägung gezogen werden.
Weitere Ursachen für meningeale Enhancement
Neben der primären meningealen Melanomatose gibt es zahlreiche andere Ursachen für meningeale Enhancement, die in infektiöse und nicht-infektiöse Kategorien unterteilt werden können.
Infektiöse Ursachen
- Meningitis: Bakterielle, virale, fungale und tuberkulöse Meningitis sind häufige Ursachen für meningeale Enhancement. Die Art des Erregers und der Immunstatus des Patienten beeinflussen das Muster und die Intensität der Enhancement.
- Enzephalitis: Virale Enzephalitiden, wie z.B. die Herpes-simplex-Enzephalitis, können ebenfalls zu meningealer Enhancement führen, oft in Kombination mit parenchymalen Veränderungen.
Nicht-infektiöse Ursachen
- Sarkoidose: Neuro-Sarkoidose kann sich als meningeale Enhancement manifestieren, oft in Verbindung mit Hirnnervenlähmungen und anderen neurologischen Symptomen.
- Vaskulitis: Entzündliche Erkrankungen der Blutgefäße, wie z.B. die primäre Angiitis des zentralen Nervensystems (PACNS), können zu meningealer Enhancement führen.
- Neoplastische Meningitis: Metastasen von systemischen Krebserkrankungen in die Meningen können eine meningeale Enhancement verursachen.
- Arzneimittelinduzierte Meningitis: Bestimmte Medikamente können eine aseptische Meningitis auslösen, die sich durch meningeale Enhancement äußern kann.
- Subarachnoidalblutung: Eine Blutung in den Subarachnoidalraum kann eine vorübergehende meningeale Enhancement verursachen.
- Chronisches subdurales Hämatom (cSDH): In seltenen Fällen kann ein cSDH eine meningeale Enhancement aufweisen, insbesondere nach Kontrastmittelgabe.
Transient Enhancement bei chronischen subduralen Hämatomen
Ein besonderes Augenmerk sollte auf das Phänomen des transienten Enhancements bei chronischen subduralen Hämatomen (cSDH) gelegt werden. Fallstudien haben gezeigt, dass cSDHs nach Kontrastmittelgabe eine vorübergehende Enhancement aufweisen können, die fälschlicherweise als akute oder akut-auf-chronische Blutung interpretiert werden kann.
Dieses Phänomen ist vermutlich auf eine erhöhte Vaskularität und Permeabilität der Membranen zurückzuführen, die das Hämatom umgeben. Es ist wichtig, sich dieses Phänomens bewusst zu sein, um Fehldiagnosen zu vermeiden.
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