Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die sich durch wiederkehrende, oft pulsierende Kopfschmerzen auszeichnet. Etwa 15 bis 25 Prozent der Migränepatienten erleben zusätzlich eine Aura, eine vorübergehende neurologische Störung, die dem Kopfschmerz vorausgehen, ihn begleiten oder danach auftreten kann. Die Behandlung von Migräne mit Aura umfasst sowohl die Akuttherapie zur Linderung der Symptome während einer Attacke als auch die Intervallprophylaxe zur Reduzierung der Häufigkeit und Intensität der Anfälle. Betablocker spielen insbesondere in der Migräneprophylaxe eine wichtige Rolle.
Akuttherapie der Migräneattacke
Ziel der Akuttherapie ist es, die Schmerzen und Begleitsymptome einer Migräneattacke so schnell wie möglich zu lindern. Die Wahl der Medikamente richtet sich nach der Schwere der Attacke.
Leichte bis mittelschwere Migräneattacken
Bei leichten Migräneattacken werden in der Regel nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen oder Diclofenac-Kalium empfohlen. Die aktuelle S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ empfiehlt die Einnahme von Acetylsalicylsäure und NSAR, auch kombiniert mit Coffein. Bei Kontraindikation von NSAR kann Paracetamol oder Metamizol eingesetzt werden.
Begleitende vegetative Symptome wie Übelkeit und Erbrechen sollten mit Antiemetika behandelt werden. Metoclopramid oder Domperidon sind hier die Mittel der Wahl, wobei Metoclopramid aufgrund des Risikos für extrapyramidale Bewegungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen vermieden werden sollte. Selbst Patienten, die keine Übelkeit zeigen, werden aufgrund der prokinetischen Wirkung Antiemetika nahegelegt, die idealerweise 10-20 Minuten vor den Analgetika eingenommen werden.
Schwere Migräneattacken
Bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken oder bei fehlendem Ansprechen auf Analgetika werden Triptane (5-HT1B/1D-Agonisten) eingesetzt. Mittel der ersten Wahl sind Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan. Falls eine Monotherapie nicht ausreicht, ist die Kombination mit einem NSAR möglich. Stehen Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund, sind subkutane, nasale und rektale Applikationsformen zu wählen.
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Triptane stimulieren Serotonin-Rezeptoren, die bei der Entstehung einer Migräne eine wichtige Rolle einnehmen. Nach heutigem Kenntnisstand sind bei einer Migräneattacke die Blutgefäße im Gehirn aufgrund eines Serotonin-Ungleichgewichts erweitert. Die Aktivierung von 5-HT1B-Rezeptoren durch ein Triptan veranlasst eine Verengung der erweiterten Blutgefäße in der Hirnhaut. Darüber hinaus werden 5-HT1D-Rezeptoren aktiviert, die dann die Freisetzung von entzündungsfördernden Neuropeptiden aus sensorischen Nervenendigungen in Blutgefäßen der Hirnhaut und die Schmerzweiterleitung im trigeminalen System inhibieren.
Da auch Koronararterien 5-HT1B-Rezeptoren besitzen, die nach Stimulation eine Kontraktion der entsprechenden Gefäße verursachen, sind Triptane bei koronarer Herzkrankheit kontraindiziert.
Notfallmedikation
Als Notfall-Akutmedikation bei Migräneattacken empfiehlt die Leitlinie Metoclopramid i.v. sowie Lysin-Acetylsalicylat i.v. oder Sumatriptan s.c..
Migränetherapie bei Kindern und Jugendlichen
Migräneattacken bei Kindern werden mit Ibuprofen, Acetylsalicylsäure (ab dem 12. Lebensjahr) oder Paracetamol behandelt. Bei erforderlicher antiemetischer Intervention ist Domperidon das Mittel der Wahl. Metoclopramid sollte wegen des erhöhten Risikos für akute extrapyramidale Bewegungsstörungen und Spätdyskinesien nicht verwendet werden. Bei Kindern und Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr sind zur Behandlung von Migräne Sumatriptan und Zolmitriptan als Nasenspray zugelassen.
Intervallprophylaxe der Migräne
Die Indikation für eine Migräneprophylaxe besteht, wenn:
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- Mindestens drei Migräneattacken pro Monat auftreten
- Attacken auf die Akuttherapie nicht ausreichend ansprechen
- Nichttolerable Nebenwirkungen der Akuttherapie auftreten
- Besonderer Leidensdruck und Einschränkung der Lebensqualität bestehen
- Das Risiko eines Medikamentenübergebrauchs besteht
Ziel der Prophylaxe ist es, die Häufigkeit, Dauer und Intensität der Migräneattacken zu reduzieren und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Eine Migräneprophylaxe gilt als erfolgreich, wenn sich die Migränetage um ≥ 50 Prozent verringern.
Medikamentöse Migräneprophylaxe
Substanzen mit gesicherter Wirkung sind die Beta-Rezeptorenblocker Metoprolol und Propranolol sowie Flunarizin. Substanzen mit möglicher Wirkung sind die Serotonin-Antagonisten (Pizotifen, Methysergid und Lisurid), Dihydroergotamin, Cyclandelat, nichtsteroidale Antirheumatika, Acetylsalicylsäure und Valproinsäure.
Die Auswahl eines Migräneprophylaktikums sollte sich an der Häufigkeit der Kopfschmerzattacken (episodisch vs. chronisch), Begleiterkrankungen und individuellen Bedürfnissen des Patienten orientieren. Medikamente zur Migräneprophylaxe sind einschleichend zu dosieren.
Betablocker
Betablocker wie Propranolol und Metoprolol sind gut etablierte Medikamente zur Migräneprophylaxe. Sie werden üblicherweise bei Herzerkrankungen oder Bluthochdruck verschrieben, können aber auch Bindungsstellen von verschiedenen Botenstoffen blockieren und dadurch zum Beispiel die Wirkung des Stresshormons Adrenalin hemmen. Vorbeugend gegen Migräne haben sich Betablocker in verschiedenen Studien als wirkungsvoll erwiesen. Der Wirkmechanismus setzt bei den Migräne-Ursachen an.
Weitere Medikamente
Weitere Medikamente, die in der Migräneprophylaxe eingesetzt werden, sind:
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- Kalziumantagonisten: Flunarizin
- Antidepressiva: Amitriptylin
- Antikonvulsiva: Topiramat, Valproinsäure
CGRP-abhängige Medikamente
CGRP-Inhibitoren (Calcitonin Gene-Related Peptide) stellen eine neuere Klasse von Medikamenten zur Migräneprophylaxe dar. Sie verhindern die Effekte des inflammatorischen Neuropeptids Calcitonin gene-related peptide (CGRP) bei einem Migräneanfall. Der Entzündungsmediator CGRP wird unter anderem in den Nervenfasern des Trigeminus gebildet und während der Migräneattacke freigesetzt.
Inzwischen gibt es aber auch sehr spezifische Präparate, die gezielt auf die Auslöser bei der Migräne wirken (Hemmung von CGRP). Die CGRP(Rezeptor)Antikörper konnten in jeder Zulassungsstudie überzeugen und gegenüber Placebo die monatlichen Kopfschmerztage signifikant reduzieren. Ebenso kam es bei Patienten, die zugleich die Kriterien für einen Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch erfüllten, sowie bei Patienten mit therapierefraktärer Migräne zu einer signifikanten Abnahme der monatlichen Kopfschmerztage.
Im Juli 2018 hat Erenumab (Aimovig) als erster monoklonaler Antikörper (monoclonal antibodies = MOAB oder mAbs) die EU-Zulassung zur Migräneprophylaxe erhalten. Im November 2018 folgte Galcanezumab (Emgality), im März 2019 Fremanezumab (Ajovy). Seit Januar besitzt Eptinezumab (Vyepti) als vierter Antikörper zur Migräneprophylaxe die Zulassung in der EU. Anders als die drei bisher zugelassenen s.c.-Präparate muss Vyepti intravenös verabreicht werden.
Erenumab ist der einzige vollhumane MOAB und zudem als einziger gegen den CGRP-Rezeptor gerichtet. Galcanezumab, Fremanezumab und Eptinezumab richten sich gegen den Liganden CGRP selbst. Alle mAbs sind zur Migräneprophylaxe bei erwachsenen Patienten mit mehr als vier Migränetagen pro Monat (MMT) geeignet. Als sogenannte „large molecules“ von um die 150 kDa können sie eine intakte Blut-Hirn-Schranke faktisch nicht überwinden. Daher gelten die Therapieeffekte als hauptsächlich peripher vermittelt.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Migräneprophylaxe
Neben der medikamentösen Therapie spielen nicht-medikamentöse Maßnahmen eine wichtige Rolle in der Migräneprophylaxe. Dazu gehören:
- Regelmäßiger Ausdauersport: Joggen, Schwimmen, Radfahren
- Entspannungstechniken: Yoga, progressive Muskelrelaxation, autogenes Training, Biofeedback
- Verhaltenstherapeutische Verfahren: Kognitive Verhaltenstherapie
- Akupunktur: Wissenschaftlich belegt ist, dass Akupunktur zur Vorbeugung von episodischer Migräne beitragen kann.
- Vermeidung von Triggern: Unregelmäßiger Schlaf, Stress, bestimmte Nahrungsmittel, Alkohol
Alltag und Eigenverantwortung
Jede Patientin und jeder Patient wird individuell im Laufe der Zeit lernen, mit der eigenen Kopfschmerzerkrankung zu leben. Wichtig sind das Wissen um die Erkrankung und die Übernahme von Eigenverantwortung. Dazu gehören die Kenntnis und das Vermeiden möglicher Auslöser für die Attacken und die Ausnutzung vorbeugender Maßnahmen.
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