Ein Sturz infolge eines epileptischen Anfalls kann schwerwiegende Folgen haben. In solchen Fällen stellt sich oft die Frage, ob und in welchem Umfang die private Unfallversicherung Leistungen erbringt. Dieser Artikel beleuchtet die komplexen Zusammenhänge zwischen Epilepsie, Sturzunfällen und den Leistungen der Unfallversicherung, unter Berücksichtigung relevanter Gerichtsurteile und versicherungsrechtlicher Aspekte.
Einführung
Die private Unfallversicherung soll vor den finanziellen Folgen von Unfällen schützen. Allerdings sind die Bedingungen, unter denen ein Unfall als versichert gilt, oft komplex und interpretationsbedürftig. Besonders bei Vorerkrankungen wie Epilepsie kann es zu Streitigkeiten über die Leistungspflicht der Versicherung kommen.
Grundvoraussetzungen für Leistungen der Unfallversicherung
Eine private Unfallversicherung leistet grundsätzlich nur, wenn ein Unfall zu dauerhaften Gesundheitsschäden führt. Ein folgenlos ausheilender Bruch löst keine Leistungspflicht aus. Die wichtigsten Voraussetzungen für eine Leistung sind:
- Ein Unfall: Ein plötzliches, unfreiwilliges Ereignis, das zu einer Gesundheitsschädigung führt.
- Dauerhafte Invalidität: Eine dauerhafte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit.
- Kausaler Zusammenhang: Ein direkter Zusammenhang zwischen dem Unfall und der Invalidität.
Sturz infolge Epilepsie als Unfall?
Ein Sturz infolge eines epileptischen Anfalls ist nicht immer eindeutig als Unfall im Sinne der Versicherungsbedingungen anzusehen. Entscheidend ist, ob der Sturz selbst als ein von außen kommendes Ereignis anzusehen ist, das die Verletzung verursacht hat.
Das Akustikschalter-Urteil des Sozialgerichts München
Das Sozialgericht München hat in einem Urteil die Versorgung einer Klägerin mit einem Akustikschalter "AS1 pro" bejaht. Die Klägerin litt an Epilepsie und hatte aufgrund der Anfälle eine erhöhte Sturzgefahr. Das Gericht argumentierte, dass der Akustikschalter dazu diene, eine drohende Behinderung zu verhindern und die Klägerin in die Lage zu versetzen, im Falle eines Anfalls Hilfe zu rufen.
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Die Rolle von Vorerkrankungen (Epilepsie)
Wenn eine Vorerkrankung wie Epilepsie bei der Entstehung des Schadens mitwirkt, kann dies die Leistungen der Unfallversicherung mindern. Die Versicherungsbedingungen enthalten in der Regel eine Klausel, die besagt, dass sich der Invaliditätsgrad entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens mindert, wenn Krankheiten oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis verursachten Gesundheitsschädigung mitgewirkt haben (Ziff. 3 Satz 2 AUB 2008).
Definition von Krankheit und Gebrechen
- Krankheit: Ein regelwidriger Körperzustand, der ärztlicher Behandlung bedarf.
- Gebrechen: Ein dauernder abnormer Gesundheitszustand, der eine einwandfreie Ausübung normaler Körperfunktionen (teilweise) nicht mehr zulässt.
Zustände, die noch im Rahmen der medizinischen Norm liegen, sind selbst dann keine Gebrechen, wenn sie eine gewisse Disposition für Gesundheitsstörungen bedeuten.
Das persistierende Foramen ovale (PFO) als Beispiel
Das Pfälzische Oberlandesgericht Zweibrücken hatte in einem Fall zu entscheiden, ob ein persistierendes Foramen ovale (PFO), eine offene Verbindung zwischen den beiden Herzvorhöfen, als Gebrechen im Sinne der Versicherungsbedingungen anzusehen ist. Das Gericht verneinte dies, da es sich um eine Normvariante handele, die regelmäßig eine einwandfreie Ausübung der normalen Körperfunktionen zulasse.
Mitwirkung von Vorerkrankungen: Einzelfallbetrachtung
Die Frage, inwieweit eine Vorerkrankung die Unfallfolgen beeinflusst hat, ist immer eine Frage des Einzelfalls. Die Versicherung muss nachweisen, dass die Vorerkrankung tatsächlich zur Verstärkung der Unfallfolgen beigetragen hat.
Leistungsausschlüsse in der Unfallversicherung
Neben der Frage der Mitwirkung von Vorerkrankungen gibt es weitere Leistungsausschlüsse, die in den Versicherungsbedingungen festgelegt sind. Dazu gehören beispielsweise Unfälle, die durch Trunkenheit, Drogen oder die vorsätzliche Ausführung einer Straftat verursacht wurden. Auch Unfälle, die unmittelbar oder mittelbar durch Kriegs- oder Bürgerkriegsereignisse verursacht sind, sind in der Regel ausgeschlossen.
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Gerichtsurteile und ihre Bedeutung
Die Rechtsprechung spielt eine wichtige Rolle bei der Auslegung der Versicherungsbedingungen. Einige wichtige Urteile sind:
- BGH, 12.10.2011 - IV ZR 199/10: Dieses Urteil befasst sich mit der Unwirksamkeit von Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die zum Nachteil des Versicherungsnehmers von den gesetzlichen Regelungen abweichen.
- BGH, 13.04.2011 - IV ZR 36/10: Dieses Urteil betont, dass ein unfallbedingter erster Gesundheitsschaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer die Invalidität begründenden dauernden Beeinträchtigung geführt haben muss.
- OLG Frankfurt, 04.05.2016 - 7 U 259/13: Dieses Urteil befasst sich mit der Frage, wann eine Obliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers zum Verlust des Versicherungsschutzes führt.
Fallbeispiel: Der Sturz des Klägers mit posttraumatischer Epilepsie
Ein konkretes Beispiel für die Auseinandersetzung um Leistungen der Unfallversicherung nach einem Sturz infolge von Epilepsie bietet der Fall eines Klägers, der nach einem Sturz eine posttraumatische Epilepsie entwickelte.
Der Unfallhergang
Der Kläger stürzte auf dem Weg zur Arbeit und schlug mit dem Kopf auf einen Metallrahmen auf. Er erlitt eine Gehirnerschütterung, eine Rückenprellung und eine HWS-Distorsion. Später wurde bei ihm eine Temporallappenepilepsie diagnostiziert.
Die Auseinandersetzung mit der Versicherung
Die Versicherung bestritt den Unfallhergang und argumentierte, dass der Kläger kein nachvollziehbares Unfallgeschehen dargelegt habe und keine äußeren Verletzungszeichen nachweisbar gewesen seien. Sie bestritt auch, dass die Epilepsie unfallbedingt sei.
Das Urteil des Landgerichts
Das Landgericht gab der Klage teilweise statt und verurteilte die Versicherung zur Zahlung einer Invaliditätsleistung und einer monatlichen Rente. Das Gericht ging davon aus, dass der Kläger den Unfall glaubhaft dargelegt habe und dass die Epilepsie Folge des erlittenen Schädelhirntraumas sei.
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Die Berufung der Versicherung
Die Versicherung legte Berufung gegen das Urteil ein und rügte, dass die Tatsachenfeststellung des Landgerichts fehlerhaft sei und dass ein Obergutachten hätte eingeholt werden müssen. Sie argumentierte, dass der Kläger den Nachweis einer traumatischen Hirnschädigung nicht erbracht habe und dass keine strukturelle Schädigung im Gehirn vorliege.
Tipps für Versicherungsnehmer
- Dokumentation: Dokumentieren Sie den Unfallhergang und die erlittenen Verletzungen so genau wie möglich.
- Ärztliche Gutachten: Holen Sie ärztliche Gutachten ein, die den Zusammenhang zwischen dem Unfall und der Invalidität bestätigen.
- Rechtliche Beratung: Lassen Sie sich von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht beraten, wenn es zu Streitigkeiten mit der Versicherung kommt.
- Invaliditätsanmeldung: Überprüfen Sie die Invaliditätsanmeldung und bitten Sie den Arzt bei Bedarf um Ergänzungen.
- Abfindungsangebote: Seien Sie bei Abfindungsangeboten der Versicherung vorsichtig und lassen Sie diese auf ihre Angemessenheit hin überprüfen.
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